Um erro comum para usuários iniciantes da Análise BowTie (BTA) é utilizar controles - ineficazes, inadequados ou inexistentes - para descrever as potenciais causas de um evento. Por exemplo, associá-las à "falha de X", "falta de Y" ou "ausência de Z", etc.
A forma mais rápida para corrigir esse equívoco seria reclassificar essas "causas" de forma positiva, de modo que estas se enquadrem na descrição de um controle preventivo. Por exemplo, “falha de freio” torna-se “utilização do freio”. “Falta de treinamento” torna-se “treinamento em direção defensiva”. “Ausência de EPI (Equipamento de Proteção Individual)” torna-se “uso de EPI”.
No entanto, essas alterações geram alguns questionamentos, que afetam o entendimento e a qualidade da avaliação dos riscos:
- Após reclassificar uma causa como controle preventivo, a qual causa este novo controle passa a estar relacionado?
- Em quais situações é correto descrever uma causa como "falha de X"?
Diferenciando causas e controles preventivos
Imagine a seguinte situação: você e sua equipe estão construindo diagramas BowTie, em uma sessão de brainstorming. Durante essa sessão, chega-se à etapa de definir as causas de um evento.
Você, então, propõe diversos cenários em que essas causas podem se desenvolver, com os quais o grupo não concorda. Eles alegam que as causas propostas jamais ocorreriam, uma vez que a empresa possui procedimentos e protocolos em vigor para evitá-las.
Algum tempo depois, você ainda não consegue atribuir nenhum controle razoável a essas causas.
Como então saber se essa nova classificação está adequada?
Na avaliação de riscos com consequências negativas, uma causa é uma força ou condição que impulsiona uma cadeia de eventos indesejados Já um controle preventivo deve eliminar a causa ou impedir que ela se transforme no evento principal. Como regra geral, é possível reformular a causa atual de maneira positiva. para que ela se encaixe na descrição de um controle preventivo.
De volta ao cenário: você convenceu o resto da equipe de que estava se referindo a controles preventivos o tempo todo, mas não consegue descobrir a que causas estes controles correspondem. Pergunte-se a si mesmo: o que esse controle impede ou evita? Por que a empresa tem este equipamento, procedimento ou protocolo em vigor?
Assim, você reconsidera sua classificação, e a maioria de seus controles passa a ter correspondência com alguma causa. No entanto, há um controle que parece não pertencer, de fato, a nenhuma causa. O que você deve fazer?
A exceção à regra: Quando “falha de X” é realmente uma causa
Se um equipamento que faz parte do processo primário falhar (como uma falha no motor de um helicóptero ou uma falha na integridade da tubulação em uma instalação), esta é uma causa que pode levar ao evento principal.
Porém, quando a função de um equipamento está relacionada à segurança, sua falha nunca pode ocorrer como uma causa. Cada medida de segurança deve ser pensada como um controle preventivo, e não como uma causa descrita como um controle ineficaz ou ausente.
A “falha do motor de um helicóptero” é, de fato, uma causa, porque está relacionada a um problema no equipamento primário. Uma falha no motor pode levar à perda de controle do helicóptero, levando ao evento principal.
Já a falha de um controle representa a ineficácia ou a ausência de alguma medida que deveria estar em vigor. Por exemplo, a “ausência da válvula de alívio de pressão” não desencadeia uma série indesejada de eventos, mas apenas mostra que o controle não está implementado. Já uma causa, como uma “sobrepressão”, pode levar ao evento principal.
Agora que todos da equipe sabem diferenciar causas e controles preventivos, a sessão de brainstorming foi um sucesso e diversos riscos foram mapeados adequadamente...
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