11 de março de 2022

Análise BowTie - Pondo fim à confusão entre Causas e Controles Preventivos

Um erro comum para usuários iniciantes da Análise BowTie (BTA) é utilizar controles - ineficazes, inadequados ou inexistentes - para descrever as potenciais causas de um evento. Por exemplo, associá-las à "falha de X", "falta de Y" ou "ausência de Z", etc. 

A forma mais rápida para corrigir esse equívoco seria reclassificar essas "causas" de forma positiva, de modo que estas se enquadrem na descrição de um controle preventivo. Por exemplo, “falha de freio” torna-se “utilização do freio”. “Falta de treinamento” torna-se “treinamento em direção defensiva”. “Ausência de EPI (Equipamento de Proteção Individual)” torna-se “uso de EPI”.

No entanto, essas alterações geram alguns questionamentos, que afetam o entendimento e a qualidade da avaliação dos riscos:

- Após reclassificar uma causa como controle preventivo, a qual causa este novo controle passa a estar relacionado?

- Em quais situações é correto descrever uma causa como "falha de X"?

Diferenciando causas e controles preventivos

Imagine a seguinte situação: você e sua equipe estão construindo diagramas BowTie, em uma sessão de brainstorming. Durante essa sessão, chega-se à etapa de definir as causas de um evento. 

Você, então, propõe diversos cenários em que essas causas podem se desenvolver, com os quais o grupo não concorda. Eles alegam que as causas propostas jamais ocorreriam, uma vez que a empresa possui procedimentos e protocolos em vigor para evitá-las.


Consequentemente, você passa a buscar cenários em que esses procedimentos e protocolos - na realidade, controles preventivos - falharão. Seguindo essa linha, você considera razoáveis causas como: "falha no sistema de frenagem", "falha do motor" ou "ausência da válvula de alívio de pressão". Assim, você caiu na armadilha sem perceber.

Algum tempo depois, você ainda não consegue atribuir nenhum controle razoável a essas causas.

Como então saber se essa nova classificação está adequada?

Na avaliação de riscos com consequências negativas, uma causa é uma força ou condição que impulsiona uma cadeia de eventos indesejados Já um controle preventivo deve eliminar a causa ou impedir que ela se transforme no evento principal. Como regra geral, é possível reformular a causa atual de maneira positiva. para que ela se encaixe na descrição de um controle preventivo.

De volta ao cenário: você convenceu o resto da equipe de que estava se referindo a controles preventivos o tempo todo, mas não consegue descobrir a que causas estes controles correspondem. Pergunte-se a si mesmo: o que esse controle impede ou evita? Por que a empresa tem este equipamento, procedimento ou protocolo em vigor?

Assim, você reconsidera sua classificação, e a maioria de seus controles passa a ter correspondência com alguma causa. No entanto, há um controle que parece não pertencer, de fato, a nenhuma causa. O que você deve fazer?

A exceção à regra: Quando “falha de X” é realmente uma causa 

Se um equipamento que faz parte do processo primário falhar (como uma falha no motor de um helicóptero ou uma falha na integridade da tubulação em uma instalação), esta é uma causa que pode levar ao evento principal. 

Porém, quando a função de um equipamento está relacionada à segurança, sua falha nunca pode ocorrer como uma causa. Cada medida de segurança deve ser pensada como um controle preventivo, e não como uma causa descrita como um controle ineficaz ou ausente.


A “falha do motor de um helicóptero” é, de fato, uma causa, porque está relacionada a um problema no equipamento primário. Uma falha no motor pode levar à perda de controle do helicóptero, levando ao evento principal.

Já a falha de um controle representa a ineficácia ou a ausência de alguma medida que deveria estar em vigor. Por exemplo, a “ausência da válvula de alívio de pressão” não desencadeia uma série indesejada de eventos, mas apenas mostra que o controle não está implementado. Já uma causa, como uma “sobrepressão”, pode levar ao evento principal.

Agora que todos da equipe sabem diferenciar causas e controles preventivos, a sessão de brainstorming foi um sucesso e diversos riscos foram mapeados adequadamente... 

Fonte: CGE - Artigo: Threat or failed barrier? How to decide?

Para saber mais sobre a Metodologia BowTie e compreender melhor como a BTA pode aprimorar a gestão de riscos, a continuidade e o desempenho dos negócios:

6 de dezembro de 2021

Impulsionando a Cultura de Segurança com a Análise BowTie

Nos últimos anos, organizações de diferentes setores e indústrias - como o de óleo e gás, química, energia, mineração, saúde, aviação, alimentação e segurança da informação - têm utilizado uma ferramenta de análise e avaliação de riscos bastante conhecida para aprimorar a gestão de seus riscos: a Análise BowTie (BTA).

Além de mapear e comunicar os cenários de riscos por toda a organização, a BTA permite identificar os riscos mais críticos, atribuindo controles que atuam sobre as causas dos eventos (preventivos) e ajudam a minimizar o impacto de suas consequências (reativos). 

No entanto, devido à natureza dinâmica das interações no ambiente corporativo, sujeito a falhas operacionais, muitas vezes não é possível identificar com precisão as causas e consequências de um evento e definir com clareza os controles, sendo necessário que os gestores atentem à influência dos fatores humanos para aprimorar a gestão de riscos.

Dessa maneira, surge a questão: como a Análise BowTie pode ser utilizada em um contexto mais amplo, para que a cultura organizacional, em especial a cultura de segurança, não interfira negativamente no desempenho das empresas?

A Importância da Cultura de Segurança


A cultura de segurança diz respeito ao valor atribuído à segurança e até onde os funcionários assumem responsabilidade pela segurança em uma organização. Ela é frequentemente descrita como a 'personalidade' de uma organização, pois é um valor compartilhado de segurança.

A cultura de segurança é apenas um aspecto da cultura mais ampla de uma organização e se forma naturalmente, onde quer que haja grupos de pessoas trabalhando juntos para alcançar um objetivo comum. A cultura organizacional é invisível, uma vez que a maioria das pessoas não possui consciência das crenças e suposições compartilhadas que influenciam seu comportamento no local de trabalho.

Um exemplo de como identificar a cultura de segurança ocorre quando um novo funcionário começa a trabalhar em uma organização. Inicialmente, ele busca compreender as práticas de segurança da empresa, sendo guiado pelas regras, procedimentos e treinamentos que recebeu. Além disso, ele está atento às falas de seus colegas e líderes e a como eles agem, para que, com base nessas informações e observações, possa assimilar a cultura de segurança da organização.

Uma cultura de segurança positiva existe quando os funcionários entendem a importância da segurança e exibem comportamentos de segurança positivos. Exemplos de comportamentos de segurança positivos incluem o uso voluntário de equipamentos de proteção individual (EPIs), a realização frequente de avaliações de riscos e o reporte de incidentes



Se uma organização tem uma cultura de segurança negativa, a segurança pode ser vista como desnecessária e isso pode levar a equipe a adotar práticas de segurança ruins. Os comportamentos de segurança negativos incluem buscar atalhos para reduzir a exposição a riscos ou optar por ignorar os riscos de segurança.

Um elemento importante relacionado à cultura de segurança é o clima de segurança, que representa o valor atribuído à segurança em uma organização em um determinado momento. Pode-se pensar no clima de segurança como o 'humor' de uma organização, com base no que os funcionários vivenciam em um dado momento.

Como o clima de segurança é um retrato instantâneo da segurança, ele pode mudar rapidamente (diariamente ou semanalmente). O clima de segurança pode ser intensificado após a implementação de um novo procedimento de segurança ou após um incidente. Se este clima de segurança intensificado perdurar ao longo do tempo, pode ocasionar mudanças efetivas na cultura da organização.

Por capturar as atitudes em relação à segurança em um momento específico, o clima de segurança também pode fornecer um indicador útil de desempenho. A medição da cultura de segurança geralmente é feita por meio de uma pesquisa com funcionários ou de discussões em grupo.

Outro elemento fundamental para disseminar a cultura de segurança nas organizações é a atuação dos líderes de segurança. Os líderes de segurança possuem um forte comprometimento com a segurança e inspiram outras pessoas a terem comportamentos de segurança positivos. Eles podem existir em qualquer nível organizacional, desde executivos seniores e gestores de nível médio a líderes informais entre os funcionários.

Além de orientarem as pessoas em termos de planejamento e supervisão de suas atividades, os líderes de segurança fornecem motivação para a equipe atingir seus objetivos, recompensando-a por comportamentos de segurança positivos e liderando pelo exemplo.

Líderes de segurança inspiradores e consistentes podem influenciar o clima de segurança e, com o tempo, fazer com que os funcionários reavaliem suas crenças e valores sobre segurança, gerando um impacto positivo na cultura e no desempenho de segurança.


O Poder de Comunicação da BowTie


Apesar de ser amplamente difundida entre as organizações, várias indústrias, como a de bebidas e alimentos, podem se beneficiar da Análise BowTie também para solucionar problemas relacionados à cultura de segurança, os quais têm sido alvo de inúmeros debates recentes. 

Uma cultura de segurança forte e positiva possibilita que todos os funcionários realizem suas funções no momento correto, o que depende de uma boa comunicação. Ao tornar essa comunicação visual, a BTA ajuda as equipes a compreender os eventos de risco, suas possíveis causas e consequências e a avaliar o impacto das ações da equipe sobre os consumidores, a organização e sobre os próprios funcionários.

Abaixo, tem-se o diagrama BowTie completo e seus elementos (baixe o arquivo!).


Diagrama BowTie Completo (clique na imagem para ampliar)



Conforme explicado em outra postagem deste blog, o nó central do diagrama corresponde ao momento em que se perde o controle sobre a fonte de risco, ocasionando o evento principal. O lado esquerdo diz respeito à gestão de riscos preventiva, com as possíveis causas e elementos necessários para evitar a ocorrência do evento, enquanto o lado direito está relacionado à gestão de riscos reativa, com os elementos que eliminam ou atenuam o impacto das consequências.

O nível de detalhe da BTA pode ser filtrado para garantir que as informações corretas sejam comunicadas aos usuários certos. Os diagramas BowTie podem ser apresentados no nível de negócios, mais abrangente, ou no nível operacional, que contém mais detalhes sobre as atividades de cada área ou processo. Também podem mostrar como os riscos estão interligados entre as áreas, além de rastreá-los de acordo com suas possíveis causas e consequências.

Por exemplo, os gestores podem visualizar os riscos e procedimentos de suas áreas sem todos os detalhes necessários a um auditor. De forma similar, a equipe de produção pode compreender facilmente os riscos do(s) processo(s), de modo que cada integrante entenda melhor, não apenas o que necessita fazer, mas o motivo daquela ação. A adaptabilidade visual da BTA e sua capacidade de mapear diferentes cenários de risco, para públicos distintos, evitam confusões e ajudam a impulsionar a cultura de segurança nas organizações.

Nas fábricas, funcionários podem utilizar diagramas BowTie impressos e disponíveis para fácil visualização de todos, como referência para implementar controles preventivos e para compreender quais são as consequências potenciais de suas ações.


Aplicação da Análise BowTie na Indústria de Alimentos


A importância da cultura de segurança de alimentos tem ganhado cada vez mais destaque nos últimos anos, assim como o papel da psicologia e de abordagens baseadas em comportamento para a gestão da segurança de alimentos. 

Na indústria de alimentos, a cultura de segurança pode ser descrita como 'valores, crenças e normas compartilhados que afetam a mentalidade e o comportamento em relação à segurança de alimentos em toda a organização'. Alguns deles são fáceis de observar, como as instalações e equipamentos, cartazes e papelada, além dos comportamentos visíveis da equipe.

No entanto, outros são mais difíceis de perceber, como valores e prioridades subjacentes, regras não ditas e a maneira como as atividades são desempenhadas quando ninguém está olhando. Isso torna a identificação e avaliação da cultura de segurança de alimentos bastante desafiadora...

A revisão de 2020 dos Princípios Gerais de Higiene de Alimentos do Codex afirma que as organizações do setor alimentício devem 'construir uma cultura de segurança positiva, demonstrando seu compromisso em fornecer alimentos seguros e adequados e encorajando práticas de segurança de alimentos adequadas'. Posteriormente, essa revisão mostra os elementos importantes para criar uma cultura positiva de segurança de alimentos. Na prática, entretanto, mudar e manter uma cultura consolidada pode ser um desafio. 


A cultura de segurança de alimentos também foi incorporada no quadro regulamentar da União Europeia. Recentemente, a indústria de alimentos tem dado uma ênfase cada vez maior à cultura de segurança, com vários organismos de certificação incorporando-a em seus padrões.

No setor de alimentos, existem diversos fatores que podem contribuir para a gestão dos riscos. Não apenas o produto em si deve ser considerado, mas também os processos, os equipamentos, as embalagens, o meio ambiente e as pessoas. Além de levar em conta cada um desses fatores para mapear os riscos, é fundamental identificar os controles adequados para tratá-los.

A BTA permite que as organizações da indústria alimentícia mapeiem esses fatores, estabeleçam controles, responsáveis e proponham ações de melhoria, tornando mais fácil identificar e aprimorar pontos críticos da operação. 

Uma vez que os fatores de risco são mapeados, a BTA possibilita que as organizações se concentrem em uma área específica, como 'pessoas' por exemplo, ou em expandi-la para incluir todos os fatores identificados.

Com o crescimento rápido do uso da BTA em diversos setores, é provável que a ênfase maior à cultura de segurança no setor de alimentos e bebidas ocasione uma expansão semelhante em outras indústrias...

Para saber mais sobre a Metodologia BowTie e compreender melhor como a BTA pode aprimorar a gestão de riscos, a continuidade e o desempenho dos negócios: